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城镇职工、居民大额医疗保险报销所需材料

1、超出统筹部分结算表(复印件)

2、最后一次超出统筹部分发票、清单、出院证(复印件)

3、全超部分发票、清单、出院证等相关材料原件

4、参保人员身份证复印件

5、儿童及参保职工需由其家属代领报销金的需由参保单位出具关系证明并加盖单位公章。

6、有门诊特殊报销部分的需出具门诊特殊病种认定表复印件。

7、参保人员的统筹汇总表(由我局出具并加盖公章)

8、大额报销申请书(由本人书写,大体内容为:本人因患××疾病,于××年住院及门诊治疗(门诊治疗特指门诊特殊病人),共花费××元,自费××元,自费部分申请大额医疗保险费用报销。本人签字并注明时间等)。

山南地区医疗保险局

2015年5月22日